医保Billing服务

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医保Billing服务

前些年，俺们做过Billing服务，就是帮美国的医院处理一些医保的工作。有点类似国内的医保科把事情外包出去。每笔报销收取报销金额3%-5%的作为服务费。下面那个图就是当时的流程设计。前几年，俺们又开始接触国内的医保，感觉国内的医保比美国领先10年。就是很多东西不规范，还有郁闷的异地医保。美国那边的医保是个奇葩，协议啊，标准啊，这些很规范，大家也遵循，对接也简单。病人的各种数据生成文本文件（EDI HL7）丢过去就ok。国内的东软、中软还有各个市的协议各不相同（题外话，国内医保一般是dll。上饶的那个医保dll超级简单，俺曾经拿到dll后几个小时内就写了一个医保模拟器，还写了一个医保接口）。美国的医保的方式非常多，有些公司只接受 纸张的（CMS1500红纸 套打）。另外流程也极其不规范。

举个例子：

一个病人离开医院3个星期了，美国保险公司才返回报销结果。病人知道了报销金额，打电话到医保公司吵了一架，吵架的目的是要求多报销点。过了几天，保险公司又给出了最新的结果，比原来多报销了15块钱。又过了2月，医院又收到这个保险公司的新的消息，上次那个多报销15块的要撤作废，医保公司最多只能报销10块钱，请医院返5块钱回去。在对账时那个郁闷啊，今天的账平了，明天说不定还会倒找钱出去。

再举个例子：

联邦保险 州保险 第二保险 第三保险 穷人免除其他金额。反正那个乱啊。有时几个保险公司之间扯很多天。